Was passiert nach der Tumorentfernung?

Mit der Tumorentfernung ist die erste und wichtigste Hürde genommen, so dass ein großer Teil der Last von den meisten Patientinnen abfällt. Heute ist es zudem meist nicht erforderlich, lange Zeit im Krankenhaus zu bleiben. Aufenthalte von 5 bis 7 Tagen sind die Regel, wenn die Wundheilung ungestört abläuft. Die Ärzte in der Pathologie sind nach der Brustkrebs-OP nun dabei, den Brusttumor und die Lymphknoten, die aus der Achselhöhle entfernt wurden, akribisch zu untersuchen, um ein möglichst genaues Bild des Brusttumors zu erhalten. Die bei diesen Untersuchungen gewonnen Detailinformationen sind letztlich entscheidend dafür, wie die weitere Therapieempfehlung aussieht.

Diese nach der Tumorentfernung durchgeführten Untersuchungen dauern allerdings meist etwas länger als die Stellung der anfänglichen Diagnose, die der Pathologe anhand der Stanzbiopsie ermittelt hat. Dies ist durchaus verständlich, denn nun muss ein wesentlich größeres Gewebestück genauestens untersucht werden. Die Aussage, ob das Gewebe gut- oder bösartig ist, reicht nun natürlich nicht mehr aus, sondern es gilt, viele weitere Fragen zu beantworten. Dazu muss der Pathologe das gesamte Gewebe in Form von mikrometerdünnen Scheiben unter dem Mikroskop untersuchen und Spezialfärbungen anfertigen.

Dies bedeutet zumeist, dass zum Zeitpunkt Ihrer Entlassung oftmals noch kein endgültiges Gespräch über die weiteren Therapieschritte möglichst ist. Bei einem ambulanten Termin mehrere Tage später wird der Arzt Ihnen in der Regel die Befunde ausführlich erklären. Außerdem erhalten Sie dann einen abschließenden Arztbrief. Damit Sie dem Gespräch besser folgen und den Arztbrief besser lesen können, erklären wir Ihnen im Folgenden die wichtigsten Abkürzungen und Befundergebnisse. Das Dickicht aus Abkürzungen, die man in Befundberichten findet, mag für die Ärzte hilfreich sein. Für die Patientin, die sich eben nicht schon seit Jahren mit dem Thema befasst, ist es aber umso schwerer, ihre Befunde selbst zu verstehen. Zuletzt zeigt Ihnen eine Checkliste, welche wichtigen Fragen Sie beim Abschlussgespräch stellen sollten.

Die Diagnose: In-situ- oder invasives Karzinom?

Heute steht die Diagnose vor Beginn der Operation zur Tumorentfernung bis auf wenige Ausnahmen durch eine zuvor durchgeführte Stanzbiospie bereits fest. Dies ist wichtig, um den nötigen operativen Eingriff und sein Ausmaß gut planen zu können und ein zweizeitiges Vorgehen zu verhindern. Wichtig ist bei der Diagnose „Brustkrebs“ zunächst die Unterscheidung zwischen einem Krebsherd mit Metastasierungspotenzial (sogenanntes invasives Karzinom) und den Vorläuferstufen (sogenanntes In-situ-Karzinom).

In-situ-Karzinome vs. Invasive Karzinome

Die In-situ-Karzinome respektieren noch die Grenzen des Brustdrüsengewebes. Sie wachsen also nicht invasiv. Die Grenzschicht des Brustdrüsengewebes wird als „Basalmembran“ bezeichnet und trennt die dicht an dicht sitzenden Drüsenzellen von dem darunter gelegenen Bindegewebe. Ein invasives Karzinom hingegen hat diese Hoheitsgrenze durchbrochen und somit erst die Möglichkeit erlangt, sich durch Lymph- und Blutgefäße auch in entfernteren Organen und Körperregionen abzusiedeln. Ein In-situ-Karzinom kann also nicht die Fähigkeit entwickeln, Metastasen zu bilden. Es ist daher im Prinzip durch eine einfache operative Tumorentfernung heilbar und stellt eine Art Krebsvorstufenerkrankung dar.

Unterscheidung nach dem Ursprungsort des Tumors

Eine weitere Unterscheidung erfolgt nach dem Abschnitt des Brustdrüsengewebes, in welchem der Krebs entstanden ist. Hat der Krebs in einem Milchgang seinen Ursprung genommen, so bezeichnet man dies als „invasives duktales Karzinom“ oder – falls es sich um eine Vorstufe handelt – als „duktales Carcinoma in situ“ (DCIS). Hat sich die Krankheit jedoch aus einem Drüsenläppchen entwickelt, nennt man dies „invasives lobuläres Karzinom“ beziehungsweise „lobuläres Carcinoma in situ“ (Carcinoma lobulare in situ, CLIS). Diese Unterteilung stützt sich auf das mikroskopische Erscheinungsbild des Tumors.

Schematischer Querschnitt durch die weibliche Brust: 1.Brustkorb 2. großer Brustmuskel 3. Brustdrüse 4. Brustwarze 5. Warzenhof 6. Milchgänge 7. Fettgewebe 8. Haut

Risiko der Weiterentwicklung von Vorstufen in ein invasives Karzinom

Wie erwähnt haben die Vorstufen, also das duktale Carcinoma in situ und das lobuläre Carcinoma in situ, nicht die Fähigkeit, Brustkrebs-Metastasen zu bilden. Wie die Bezeichnung „Vorstufe“ allerdings vermuten lässt, besteht die klinische Bedeutung dieser Veränderungen darin, dass ihnen eine gewisse Tendenz innewohnt, sich – wenn sie unbehandelt bleiben – in ein invasives Karzinom weiterzuentwickeln. Dies gilt vor allem für das DCIS, das sich in 35 bis 60 Prozentder Fälle innerhalb von 10 Jahren in ein invasives Karzinom weiterentwickelt. Für das CLIS ist dieses Risiko deutlich geringer und liegt innerhalb von 15 Jahren bei etwa 15 Prozent. Aus diesem Grund ist man auch dazu übergegangen, diese Veränderung weniger als eine Vorstufe anzusehen als vielmehr als Risikofaktor für die Entwicklung eines Mammakarzinoms.

Diese Erkenntnisse sind auch von therapeutischer Bedeutung, da man ein CLIS heute nicht unbedingt im Ganzen entfernt, sondern bei mammographisch gut beurteilbarer Brust auch eine engmaschige Kontrolle vertreten kann. Eine Besonderheit des CLIS besteht darin, dass das Risiko der anderen Brust, ein Mammakarzinom zu entwickeln, deutlich erhöht ist. Solche Vorstufen fallen in der Regel nicht durch einen auffälligen Tastbefund (z.B. einen Knoten in der Brust) auf, sondern werden meist als kleinste Verkalkungen (Mikrokalk) im Rahmen einer Mammographie entdeckt und bleiben auch der Ultraschalluntersuchung meist verborgen.

Invasive Karzinome sind häufig von einem unterschiedlich großen Areal eines In-situ-Karzinoms umgeben (oft als „In-situ-Komponente“ bezeichnet). Hierbei ist es vor allem beim DCIS wichtig, dass auch dieser In-situ-Anteil im Gesunden entfernt wird.

Weitere seltene Brusttumor-Typen

Die genannten 4 Diagnosen machen den Großteil der Brustkrebserkrankungen aus. Es gibt daneben jedoch noch eine Reihe seltener histologischer Tumortypen, die nachweislich einen günstigeren Verlauf nehmen. Zu diesen gehören das tubuläre, das kribriforme, das muzinöse, das medulläre und das adenoid-zystische Mammakarzinom.

Auf der Basis der histologischen Diagnose sowie der klinischen und bildgebenden Untersuchungsbefunde wird nun die Operation geplant und durchgeführt. Sie soll nicht Gegenstand dieses Artikels sein, und so überspringen wir an dieser Stelle diesen Punkt und nehmen an, dass die Operation nun bereits erfolgt ist, sodass wir uns nun den weiteren Befunden zuwenden können.

R0 oder R1 – ist mein Tumor ganz entfernt?

Ihre erste brennende Frage nach der Operation ist meist, ob der Brusttumor ganz entfernt wurde. Die Antwort auf diese Frage entscheidet, ob eventuell nochmals eine weitere Operation notwendig ist. Hierfür muss sich der Pathologe die Schnittränder des gesamten entfernten Gewebes anschauen. Erst danach kann er mit Sicherheit sagen, ob der Brusttumor im Gesunden entfernt wurde. Dies bedeutet, dass der Tumor nirgendwo an den Schnittrand des Operationsgewebes heranreicht.

Der Pathologe trifft hierbei nicht nur eine Aussage bezüglich des invasiven Tumors, sondern gibt auch an, ob die einen invasiven Brusttumor oft umgebenden Vorstufenveränderungen – die In-situ-Karzinome – ebenfalls im Gesunden entfernt wurden. Die vollständige Tumorentfernung von beidem, invasivem Tumor und Vorstufenveränderungen, ist absolut notwendig, um ein Lokalrezidiv zu verhindern. Auch die genaue Angabe, wie groß der Abstand des Tumors oder seiner Vorstufen zum Schnittrand (Sicherheitsabstand oder Absetzungsrand) ist, wird genau erhoben und sollte vom Pathologen angegeben werden.

Tumorklassifikation R0 und R1

• R0: Wenn der Tumor vollständig mitsamt den Vorstufen entfernt werden konnte, drückt der Pathologe dies in seiner zusammenfassenden Tumorklassifikation als „R0“ aus. Die Abkürzung „R“ bezeichnet also den verbliebenen Tumorrest. Und die 0 beschreibt die Tatsache, dass kein Tumorrest in der Brust verblieben ist.
• R1: Sollte der Pathologe jedoch feststellen, dass leider keine R0-Situation vorliegt, sondern dass noch Tumorreste in der Brust verblieben sind, so bezeichnet er dies mit „R1“.

Eine R1-Situation kann praktisch bedeuten, dass leider erneut operiert werden muss, um dann definitiv eine R0-Situation zu erreichen. Es bedeutet jedoch auf keinen Fall, dass die Operation schlecht durchgeführt wurde. Kein noch so erfahrener Operateur kann die Ausläufer des Brusttumors während der Operation beurteilen, denn die Vorstufen sind nicht sicht- oder tastbar. Nur der Pathologe kann die Ausdehnung des Tumors unter dem Mikroskop beurteilen. Auch ein sogenannter Schnellschnitt während der Operation könnte hierüber keine sichere Aussage treffen, da der Pathologe dabei nur einen ganz kleinen Ausschnitt des Gewebes betrachten kann und auch die Aufarbeitung des Gewebes eine andere ist.

Zweitoperation bei R1-Situation

Das geringe Risiko einer zweiten Operation (etwa 10 Prozent aller Patientinnen) wird allerdings durch den großen Vorteil der möglichen brusterhaltenden Therapie übertroffen. Für den Fall, dass nun eine zweite Operation ansteht ist, ist es sehr wichtig, dass der Pathologe dem Operateur eine genau Angabe macht, an welcher Stelle der Tumor den Schnittrand berührt, damit der Operateur dort gezielt nachoperieren kann. Dazu hat der Operateur bei der ersten Operation das entfernte Gewebe mit Fäden so markiert, dass der Pathologe genau weiß, wie es in der Brust lag.

Tumorklassifikation Rx

Selten ist es nicht möglich, mit absoluter Sicherheit zu sagen, ob der Tumor im Gesunden entfernt wurde, zum Beispiel wenn die Schnittränder eingerissen sind. Dann wird dies als „Rx“ („keine sichere Angabe möglich“) bezeichnet. Operateur, Pathologe und Diagnostiker müssen für jede einzelne Patientin besprechen, wie die Situation genau aussieht. Im Zweifelsfall muss zur Sicherheit der Patientin auch hier nochmals eine Operation erfolgen.

Ausbreitungsstadium des Tumors – TNM-Klassifikation

Die TNM-Klassifikation beschreibt das Ausbreitungsmuster des Tumors, und zwar sowohl lokal, also die Größe des Tumors in der Brust und den Befall von Lymphknoten in der Achselhöhle, als auch in entfernter liegenden Organen, also sogenannte Fernmetastasen. Das Kürzel „TNM“ setzt sich aus den drei folgenden Abkürzungen zusammen:

• T: Tumorgröße
• N: Befall von Lymphknoten (Nodi lymphatici) in der Achselhöhle
• M: Metastasen (Fernmetastasen)

Den Großbuchstaben und Zahlenkombinationen stehen dann noch Kleinbuchstaben voran. Diese geben eine Zusatzinformation, die äußerst wichtig ist, denn sie beschreibt, wie man zu dem entsprechenden Befund gekommen ist:

• Ein c steht für die klinische (clinical) Einschätzung der Größe des Tumors und des Befalls der Lymphknoten (zum Beispiel cT1 bedeutet, dass der Tumor mit einer Größenausdehnung bis 2 cm getastet worden ist)
• Ein p steht für die pathologische Einschätzung des Tumors und der Lymphknoten, das heißt der Pathologe hat sein Gutachten erstellt (pT1 bedeutet, dass der Tumor bei Betrachtung unter dem Mikroskop bis 2 cm groß ist)
• Ein y wird dem TNM-Stadium vorangestellt, wenn vor der Operation und der Befundung durch den Pathologen bereits eine Therapie durchgeführt wurde (zum Beispiel eine präoperative Chemotherapie). Das bedeutet dann also, dass dieser Befund nicht mehr das ursprüngliche Tumorstadium widerspiegelt.

Tumorgöße (T)

Die Tumorgröße spielt natürlich eine besondere Rolle bei der Beurteilung des Brusttumors. Auf der einen Seite spiegelt sie die Wahrscheinlichkeit wider, ob der Tumor nur mammograpisch und sonographisch auffallen kann oder bereits zu tasten ist (ab einer Größe von 1–2 cm). Auf der anderen Seite muss anhand der Tumorgröße beurteilt werden, ob eine brusterhaltende Operation möglich ist. Die Frage, wie lange sich der Tumor bereits in der Brust befindet, kann anhand seiner Größe nicht beurteilt werden.

Die TNM-Klassifikation teilt die Tumoren folgendermaßen ein:

pTx: Primärtumor kann nicht beurteilt werden

pT0: kein Anhalt für Primärtumor

pTis: Carcinoma in situ (intraduktal und lobulär), das heißt ein nichtinvasives Karzinom

pT1:

maximaler Tumordurchmesser von 2,0 cm:

• pT1mic: Mikroinvasion von 0,1 cm oder weniger
• pT1a: >0,1 cm bis 0,5 cm
• pT1b: >0,5 cm bis 1,0 cm
• pT1c: >1,0 cm bis 2,0 cm

pT2: >2,0 cm bis 5,0 cm

pT3: >5,0 cm

pT4:

Tumor jeder Größe mit direkter Ausdehnung auf Brustwand und Haut:

• pT4a: Ausdehnung auf die Brustwand (Rippen, Zwischenrippenmuskulatur, jedoch nicht Brustmuskulatur)
• pT4b: Ödem (Flüssigkeitsansammlung, die zu einer Schwellung oder zur sogenannten Orangenhaut führt), Durchbruch durch die Brusthaut oder Satellitenmetastasen der Haut derselben Brust
• pT4c: Kriterien von pT4a und pT4b
• pT4d: sogenanntes inflammatorisches Karzinom, das heißt ein von einer Entzündung begleitetes Mammakarzinom

Lymphknoten (N)

Der Lymphknotenstatus wird mit dem Kürzel „N“ angegeben. In Klammern werden dahinter die Anzahl befallener Lymphknoten und die Anzahl aller entfernten Lymphknoten angegeben. In der Regel sollten dies – wenn keine Wächterlymphknotenoperation durchgeführt wurde – 10 oder mehr sein. Eine 0 hinter dem N sagt aus, dass der Tumor nicht in die Lymphknoten gestreut hat (N0). Es lässt sich also kein Lymphknotenbefall der Achselhöhle nachweisen. Bei einem Befall der Lymphknoten steht eine Zahl zwischen 1 und 3 hinter dem N, je nachdem wie ausgedehnt sich der Befall darstellt. So bedeutet z.B. pN1a (2/15), dass von den 15 entfernten axillären Lymphknoten 2 befallen waren:

pNx: keine Beurteilung der regionären Lymphknoten (also der Lymphknoten in der Achselhöhle sowie unter- und oberhalb des Schlüsselbeins und entlang des Brustbeins) möglich

pN0: keine regionären Lymphknotenmetastasen

pN1mic: Mikrometastasen (>0,2 mm und <0,2 cm)

pN1

Metastasen in 1–3 Lymphknoten:

• pN1a: 1–3 axilläre Lymphknotenmetastasen mit einer Größe von >2 mm
• pN1b: mikroskopische Metastasen in Wächterlymphknoten entlang der Arteria mammaria interna (verläuft im Brustkorb entlang des Brustbeins)
• pN1c: Metastasen in 1–3 Lymphknoten der Achselhöhle (der betroffenen Seite) und Mikrometastasen in Wächterlymphknoten der Arteria mammaria interna

pN2

Metastasen in 4–9 Lymphknoten der Achselhöhle auf der betroffenen Seite oder klinisch erkennbare Metastasen in Lymphknoten entlang der Arteria mammaria interna ohne axilläre Metastasen:

• pN2a: Metastasen in 4–9 Lymphknoten der Achselhöhle auf der betroffenen Seite, darunter mindestens einer mit einer Größe von >2 mm
• pN2b: klinisch erkennbare Metastasen in Lymphknoten entlang der Arteria mammaria interna ohne Lymphknotenbefall in der Achselhöhle

pN3

Metastasen in mindestens 10 Lymphknoten der Achselhöhle auf der betroffenen Seite oder in Lymphknoten unterhalb des Schlüsselbeins auf der betroffenen Seite oder in klinisch auffälligen Lymphknoten entlang des Brustbeins auf der betroffenen Seite und zusätzlich axilläre Lymphknotenmetastasen:

• pN3a: Metastasen in mindestens 10 axillären Lymphknoten (wenigstens eine davon >2 mm groß) oder Metastasen in Lymphknoten unterhalb des Schlüsselbeins
• pN3b: klinisch erkennbare Metastasen in gleichseitigen Lymphknoten entlang der Arteria mammaria interna und zusätzlich 1–3 axilläre Lymphknotenmetastasen oder Metastasen in mehr als drei axillären Lymphknoten und Metastasen in Wächterlymphknoten entlang der Arteria mammaria interna (entlang der Innenseite des Brustbeins)
• pN3c: Metastasen in Lymphknoten oberhalb des Schlüsselbeins

pN (sn): Befall des Wächterlymphknotens

Wächterlymphknoten (Sentinel Node, sn): Eine Wächterlymphknotenoperation wird durch ein „sn“ für „Sentinel Node“ kenntlich gemacht, z.B. pN0 (0/4 sn), das heißt bei der Operation wurden 4 Wächterlymphknoten entfernt, die sämtlich tumorfrei waren.

Fernmetastasen (M)

Die Angabe „M0“ setzt natürlich voraus, dass man die am häufigsten von Metastasen betroffenen Organe untersucht hat. Beim Brustkrebs sind das die Leber, die Knochen und die Lunge. Man nennt diese Untersuchungen „Staging-Untersuchungen“, da sie über das M-Stadium entscheiden. Standardmäßig werden – meist im Anschluss an die Operation – eine Ultraschalluntersuchung (oder auch eine Computertomographie) der Leber, eine Röntgenuntersuchung der Lunge sowie eine Knochenszintigraphie durchgeführt. Sind die Ergebnisse dieser Untersuchungen unauffällig und gibt es keinen anderen Hinweis dafür, dass der Tumor in entfernt liegende Organe gestreut hat, spricht man von M0:

• pMx: Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
• pM0: keine Fernmetastasen
• pM1: Fernmetastasen

G – Tumorgrad: Maß für Aggressivität beziehungsweise Bösartigkeit

Das sogenannte Tumor-Grading ist ein Anhaltspunkt für die Aggressivität eines Tumors, das heißt für seine Bösartigkeit, und wird mit einem G abgekürzt. Beim Brustkrebs werden hierbei drei Bösartigkeitsgrade unterschieden:

• G1: gut differenziert
• G2: mittelgradig differenziert
• G3: schlecht differenziert

Das Grading beschreibt grob vereinfacht, wie sehr der Tumor noch seinem ursprünglichen Ausgangsgewebe ähnelt oder eben wie weit er sich hiervon entfernt hat,
was man als Zeichen der Bösartigkeit deuten kann. Es gehen in diese Beurteilung drei Aspekte ein:

• Wie viele Zellen des Tumors sind dabei, sich gerade zu teilen (je mehr, desto höher die Wachstumsgeschwindigkeit und desto stärker die Aggressivität)?
• Sehen sich die einzelnen Tumorzellen ähnlich oder unterscheiden sie sich stark, z.B. hinsichtlich der Größe ihrer Zellkerne (je ungleichmäßiger das Bild, desto höher der Bösartigkeitsgrad)?
• Bildet der Tumor noch gangartige Strukturen (Tubuli) aus?

Diese drei Punkte werden miteinander verrechnet und ergeben das Grading.

L – Lymphspalten um den Tumor: peritumorale Lymphgefäßinvasion

Das Eindringen von Tumorzellen in die den Tumor umgebenden Lymphgefäße wird durch das Kürzel „L1“ beschrieben. Auch das Nichtvorhandensein sollte mit „L0“ stets dokumentiert werden. Ist der Befall oder die Invasion besonders stark ausgeprägt und führt zum Aufstau der Lymphgefäße, spricht man von einer Lymphangiosis carcinomatosa.

Zusatzuntersuchungen – das biologische Verhalten des Tumors

Wie erwähnt gehört es heute zum Standard, dass der Pathologe bestimmte Spezialfärbungen des Brusttumors anfertigt. Diese erlauben eine Aussage über die Tumorbiologie und ermöglichen dadurch eine Vorhersage, ob und welche zielgerichteten Therapien ansprechen. Hierzugehören der Hormonrezeptorstatus und der Her2/neu-Status.

Hormonrezeptorstatus

Der Hormonrezeptorstatus fasst beim Mammakarzinom das Vorhandensein oder die Abwesenheit von Rezeptoren für die weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron zusammen, welche die Wirkung der Östrogene und Gestagene auf die Zellen der weiblichen Brustdrüse vermitteln. Kann man einen dieser Rezeptoren in den Tumorzellen nachweisen, spricht man von einem hormonrezeptorpositiven Mammakarzinom. Das Vorkommen dieser Rezeptoren in der Brustdrüse ist völlig natürlich. Wohl jede Frau kann im jungen Alter deren Einfluss anhand der Volumenzu- und -abnahme der Brust während ihres Zyklus am eigenen Körper beobachten. Ist der Tumor positiv für die Hormonrezeptoren, hat er deren Eigenschaften nicht verloren und reagiert also weiterhin empfindlich auf die weiblichen Sexualhormone. Solche Tumoren haben sich also „weniger weit von ihrem Ursprungsgewebe entfernt“ als hormonrezeptornegative Tumoren und haben auch eine etwas günstigere Prognose.

Viele Patientinnen verstehen diesen Begriff falsch. Sie denken, ihr Brustkrebs wurde durch Hormone verursacht. Sie quälen sich mit Selbstvorwürfen und Schuldzuweisungen, weil sie möglicherweise vor vielen Jahren zur Verhütung die Pille eingesetzt oder in den Wechseljahren zu Hormonpräparaten gegriffen haben. Wir möchten hier betonen, dass dies nicht der Fall ist! Die Einnahme von Geschlechtshormonen mag das Tumorwachstum beschleunigen, es verursacht aber nicht die Entstehung des Brustkrebses.

Im Befundbericht findet man oft neben der qualitativen Aussage (rezeptorpositiv oder -negativ) eine quantitative Einteilung:

• Lassen sich bei der immunreaktiven Färbung mehr als 10 Prozent (ImmunReaktiver Score 2) der Tumorzellen anfärben, spricht man von „rezeptorpositiv“ oder „hormonsensitiv“.
• Bei völligem Fehlen einer Färbung spricht man von „rezeptornegativ“ oder „nicht hormonsensitv“.
• Die Zwischengruppe wird als „fraglich hormonsensibel“ eingestuft.

Etwa 60 bis 70 Prozent der Mammakarzinome sind hormonrezeptorpositiv. Die Untersuchung des Hormonrezeptorstatus ist für die weitere Therapieplanung sehr wichtig.

Her2/neu-Status (c-ERB B2)

Der Her2/neu-Status beschreibt das Vorhandensein des epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors 2 auf der Zelloberfläche der Tumorzellen. Er vermittelt von der Oberfläche wichtige Signale in das Zellinnere, regt die Zelle so zur Teilung an und wirkt ihrem Absterben entgegen. Anders als bei den Östrogen- und Progesteronrezeptoren kennt man jedoch für Her2/neu keinen Bindungspartner, also keinen Botenstoff, der durch Bindung an den Rezeptor die Signalübertragung auslöst.

Her2-Rezeptor

Nichtsdestotrotz ist der Her2/neu-Status von großer Bedeutung, da er auf das Ansprechen oder Nichtansprechen einer Therapie mit Trastuzumab (Herceptin®) schließen lässt. Dabei handelt es sich um einem Antiköper, der an den Rezeptor bindet und ihn dadurch hemmt und auch eine gewisse Immunreaktion gegen die Zelle vermittelt. Der Her2/neu-Status wird mit 0 bis 3+ angegeben. Dies zeigt an, welche Mengen dieses Rezeptors auf der Zelloberfläche anzutreffen sind. 3+ gibt das stärkste Vorkommen des Rezeptors an, was ein Ansprechen der Therapie sehr wahrscheinlich macht, weshalb man hier auch von „Her2-positiv“ spricht.

Bei Tumoren, die nur ein mittelgradiges Vorkommen (2+) aufweisen, ist eine spezielle Zusatzuntersuchung erforderlich (Fluoreszenz-In-situ-Hybridisierung, FISH). Diese Untersuchung zeigt, ob das Gen, welches die Information für den Her2/neu-Rezeptor beinhaltet, in den Tumorzellen vervielfältig ist. Mediziner bezeichnen dies dann dann als „FISH-positiv“. Dies trifft auf etwa 25 Prozent der 2fach Her2/neu-positiven (2+) Patientinnen zu und weist ebenfalls deutlich auf das Ansprechen einer zielgerichteten Therapie mit Trastuzumab hin. Die Bestimmung des Her2/neu-Status sollte heute unbedingt bei jeder Brustkrebspatientin durchgeführt werden.

Was kommt nach der Tumorentfernung?

Die Operation ist überstanden und der Tumor ist im Gesunden entfernt. Die Wunde heilt, und die Drainagen sind bereits entfernt. Sie konnten die stationäre Behandlung beenden und das Brustzentrum wieder verlassen. Die gewohnte Umgebung zuhause hilft dabei, sich weniger krank zu fühlen und sich schnell zu erholen. Doch was wird jetzt folgen? Ein Abschlussgespräch wird in etwa einer Woche stattfinden, nachdem die Tumorkonferenz alle Befunde diskutiert hat. Bereiten Sie sich auf das Abschlussgespräch vor!

Staging-Untersuchungen

Bevor nun eine Entscheidung über weitere Therapien möglich ist, sind zunächst die sogenannten Staging-Untersuchungen notwendig. Diese sollen feststellen, ob der Krebs bereits sichtbar in entfernt liegende Organe gestreut hat. In den allermeisten Fällen ist dies zum Glück nicht der Fall. Zu den Staging-Untersuchungen gehören:

• eine Röntgenuntersuchung der Lunge,
• eine Ultraschalluntersuchung der Leber
• und eine Knochenszintigraphie, die als Screening-Methode das gesamte Skelettsystem unter die Lupe nimmt.

Sollte im Rahmen einer dieser Untersuchungen ein unklarer Befund erhoben werden, so zieht dies weitere Untersuchungen nach sich. In der Leber beispielsweise gibt es eine Vielzahl von gutartigen Befunden, die nicht im entferntesten etwas mit Metastasen des Brustkrebses zu tun haben, die aber bei der Ultraschalluntersuchung nicht sicher davon zu unterscheiden sind, sodass noch eine Computer- oder Kernspintomographie der Leber durchgeführt werden muss.

Im Knochenszintigramm können nur Stellen eines erhöhten Knochenstoffwechsels nachgewiesen werden. Es macht dabei keinen Unterschied, ob es sich hierbei um eine Entzündung, eine Arthrose, einen älteren Knochenbruch oder eine Metastase handelt. Oftmals kann hier die Lokalisation der Befunde einen wichtigen Hinweis geben. So sind an Gelenken eher Arthrosen typisch, Metastasen jedoch sehr selten. Auch die Krankengeschichte bezüglich Verletzungen ist hilfreich. Im Zweifelsfall muss jedoch die betreffende Stelle nochmals mittels einer konventionellen Röntgenuntersuchungoder einer Kernspintomographie untersucht werden.

Teilweise werden die Staging-Untersuchungen noch in der Klinik durchgeführt. Oft müssen sie allerdings angesichts des nur kurzen Krankenhausaufanthalts im Rahmen der Operation von zu Hause aus ambulant erfolgen.

Weitere Therapieplanung nach den Staging-Untersuchungen

Sind die Befunde aller dieser Untersuchungen unauffällig, dann steht nun die Entscheidung über die weitere (adjuvante) Therapie an. Zumindest bei brusterhaltenden Therapien ist von vornherein eine der sich anschließenden Therapien klar. Eine solche Operation kann nur dann mit der gleichen Sicherheit durchgeführt werden wie die Entfernung der gesamten Brust, wenn die operierte Brust anschließend bestrahlt wird. Die Nachbestrahlung der Brust ist eine Vorraussetzung für die brusterhaltende Therapie.

Für die Entscheidung, wie die weitere Therapie aussieht, sind die detaillierten Befunde ausschlaggebend. Dabei handelt es sich einerseits um prognostisch bedeutende Faktoren, andererseits um prädiktive Faktoren. Die Brustkrebs-Prognose gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass ohne weitere Behandlung ein Krankheitsrückfall auftritt oder die Patientin an ihrer Krankheit verstirbt, insofern also ob eine weiterführende Therapie benötigt wird. Die prädiktiven Faktoren sagen vorher, welche Therapie mit großer Wahrscheinlichkeit einen Vorteil für die Patientin bewirkt. Dies sind in erster Linie der Hormonrezeptor- und der Her2/neu-Status.

Es geht hierbei darum, für jede Patientin individuell aus den fünf Säulen der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms (Operation, Bestrahlung, Chemotherapie, antihormonelle Therapie und zielgerichtete Antikörpertherapie gegen Her2/neu) die richtigen Therapien auszuwählen, die angemessen und erfolgversprechend sind.

Warum sollte ich Versuchskaninchen in klinischen Studien spielen?

Die weitere Therapie kann innerhalb und außerhalb von klinischen Studien durchgeführt werden. Beides kann Vor- und Nachteile haben. Die Teilnahme an klinischen Studien ist ein schwieriges Thema. Denn einerseits bieten klinische Studien die Chance, von einer neueren Therapie zu profitieren, die erst in einigen Jahren Therapiestandard wird. Andererseits ist die genaue Wirksamkeit der in der Studie zu untersuchenden Therapie (in der speziellen Situation) nicht bekannt. Denn sonst würde sich eine Studie ja erübrigen. Von daher ist es essenziell, dass einer jeden Studie ein gut durchdachtes Konzept zugrunde liegt, welches die Annahme erlaubt, dass die Patientinnen innerhalb der Studie zumindest nicht schlechter behandelt werden als außerhalb.

Es ist klar, dass wir ohne klinische Studien in der operativen und medikamentösen Brustkrebs-Therapie nicht da wären, wo wir heute sind. Es gäbe keine brusterhaltende Therapie. Und auch die Tatsache, dass trotz steigender Zahlen der Krankheitsfälle die Zahl der Frauen, die an Brustkrebs versterben, in den letzten Jahren deutlich sinkt, ist mitunter (neben der Früherkennung) auf die verbesserten Therapien zurückzuführen. Andererseits ist es nicht die Aufgabe der Patientin, die gerade die Diagnose „Brustkrebs“ übermittelt bekommen hat, durch die Teilnahme an Studien den medizinischen Fortschritt voranzutreiben. Vielmehr geht es in allererster Linie darum, selbst gesund zu werden. Die eigene Gesundheit sollte also im Fokus stehen.

Was spricht für die Teilnahme an klinischen Studien?

Ein oft angeführtes Argument für eine Teilnahme an klinischen Studien ist, dass Patientinnen, die sich in klinischen Studien behandeln lassen, länger leben. Allerdings beinhalten diese Studien auch solche Patientinnen, die sich an Kliniken behandeln lassen, in denen keine Studien durchgeführt werden und an denen die Behandlung möglicherweise auch nicht immer nach dem klinischen Standard erfolgt. Ob dieser Unterschied an einem großen Zentrum, das generell nach den besten Standards behandelt, auch so deutlich sein wird? In dieser Statistik sind natürlich die unterschiedlichsten Studien vereint. Und sicherlich gilt das statistische Gesamtergebnis nicht für jede einzelne Studie, sondern spiegelt eben den Durchschnitt wider. Es mag also eventuell auch einige einzelne Studien geben, die nicht zu diesem positiven Effekt beitragen.

Generell lässt sich daran allerdings auf jeden Fall erkennen, dass Patientinnen in Studien nicht schlecht aufgehoben sind. Sie müssen sich also sicher nicht als Versuchskaninchen im Käfig fühlen, dessen Schicksal aufgrund der Studienteilnahme völlig ungewiss ist. Wer sich so fühlt, sollte sicher nicht an einer Studie teilnehmen, denn weder die Patientin noch die behandelnden Ärzte werden mit der Behandlung glücklich werden. Für die Durchführung einer Therapie (vor allem einer Chemotherapie) ist die Motivation der Patientin ebenso ausschlaggebend wie die enge Zusammenarbeit von Patientin und Arzt. Dies ist nicht gegeben, wenn sich die Patientin zu einer Studienteilnahme gedrängt fühlt. Die Studienteilnahme ist freiwillig! Es ist jederzeit möglich – auch im Verlauf der Therapie –, ohne Angabe von Gründen wieder aus der Studie auszusteigen.

Entscheidung für oder gegen die Teilnahme an einer Studie

Es gibt einige Punkte, die bei der Entscheidung, ob man an einer Studie teilnehmen sollte oder nicht, hilfreich sein können:

• Wer hat die Empfehlung zur Teilnahme an der Studie ausgesprochen? Es sollte heute Standard sein, dass dies im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz geschieht. Bei einer solchen Konferenz besprechen sich alle an Diagnose und Therapie beteiligten Ärzte der verschiedenen Fachrichtungen. Scheint dies nicht der Fall zu sein, so ist es auf jeden Fall eine gute Idee, sich zusätzlich von unabhängiger Stelle beraten zu lassen
• Der Arzt, der mit der Patientin über die Studie spricht, sollte sich ebensoviel Zeit nehmen, die Standardtherapie und die Alternativen sowie deren Für und Wider zu erklären. Es sollte also keine einseitige Aufklärung erfolgen. Ein wichtiger Faktor für ein solches Gespräch ist also unbedingt die zur Verfügung stehende Zeit
• Verständnis. Es ist unabdingbar, dass man versteht, worum es in einer Studie geht und wodurch sie sich von der derzeitigen Standardtherapie unterscheidet. Natürlich ist das für den medizinischen Laien oft sehr schwer, und es ist nicht einfach, komplexe Zusammenhänge für den Laien verständlich zu machen. Dennoch – wer den Inhalt einer Studie nicht verstanden hat, kann auch nicht sein Einverständnis dazu geben und kann daher nicht innerhalb der Studie behandelt werden. Es ist also wichtig, darauf zu bestehen, den Inhalt einer Studie so erklärt zu bekommen, dass man ihn versteht. Im Zweifelsfall muss man also nachhaken oder eben auch aus diesem Grund nicht an der Studie teilnehmen
• Vertrauen in die behandelnden Ärzte ist für die reibungslose Durchführung einer Therapie essenziell

Checkliste

Wie sind meine Tumorparameter?

• Tumorgröße
• Lymphknotenbefall
• Grading
• Hormonrezeptoren
• Her2-Rezeptor

In welche Risikogruppe komme ich (niedriges, mittleres oder hohes Risiko)?

Wie ist meine Prognose?

Welche Therapie wird empfohlen?

• Antihormonelle Therapie
• Chemotherapie
• Antikörpertherapie
• Bestrahlung

Wann startet die weitere Therapie?

Gibt es für mich Studien?

Kann ich noch mehr für mich tun?

• Ernährung
• Sport
• Alternative Therapien
• Bisphosphonate

Autor:
Dr. med. Frederik Marmé