Chemotherapie bei Brustkrebs

Die Chemotherapie bei Brustkrebs wird entweder kurativ oder palliativ eingesetzt. Dabei zielt sie darauf ab, die Tumorzellen effektiv zu schädigen und abzutöten. Eine Chemotherapie muss heutzutage nicht mehr automatisch mit starken Nebenwirkungen verbunden sein. Auch gegen die Gefährdung eines bestehenden Kinderwunsches durch eine Chemotherapie bei Brustkrebs kann einiges getan werden.

Definition und Wirkungsweise einer Chemotherapie

Was ist eine Chemotherapie?

Unter einer Chemotherapie versteht man die gezielte Verabreichung bestimmter Medikamente, die in der Lage sind, Mikroorganismen oder Tumorzellen effektiv zu schädigen beziehungsweise abzutöten. Es handelt sich hierbei entweder um künstlich hergestellte Substanzen oder um Abkömmlinge von natürlichen Zellgiften. Die Wirkstoffe greifen in den Bauplan bzw. in die Vermehrung von Mikroorganismen oder Tumorzellen ein und stören diese Strukturen bzw. Abläufe, sodass Zellen, die sich teilen, abgetötet werden und sich keine weiteren bilden können. In der Behandlung von Infektionskrankheiten werden Medikamente für Chemotherapien „Antibiotika“ genannt. In der Krebsmedizin verwendet man den Begriff „Zytostatika“. Chemotherapien wirken auf alle Zellen, die sich teilen, besonders aber auf Krebszellen.

Dem medizinischen Fortschritt der vergangenen Jahre und Jahrzehnte ist es zu verdanken, dass die eingesetzten Chemotherapien heutzutage nicht mehr automatisch mit starken, belastenden Nebenwirkungen verbunden sind. Eine Chemotherapie bei Brustkrebs stellt heutzutage vielmehr eine hocheffektive, moderne Behandlung gegen Tumorzellen dar, deren Wirkung optimiert ist und deren Nebenwirkungen immer besser steuerbar sind.

Chemotherapie bei Brustkrebs
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Hauptmerkmal einer Tumorerkrankung wie Brustkrebs

Ein Hauptmerkmal einer Tumorerkrankung ist die Tatsache, dass sich die beteiligten, entarteten Zellen in einem raschen, unkontrollierten, stetigen Teilungsprozess (Proliferation) befinden. Die Zellen vermehren sich unaufhörlich und bilden ungeordnete, wachsende Geschwülste. Diese Geschwülste dringen entweder an ihrem Entstehungsort zerstörend in das umliegende Gewebe ein (infiltrieren), oder sie streuen über Blut- oder Lymphbahnen in andere Organe (metastasieren) und bilden dort Tochterabsiedlungen (Metastasen, Filiae). Eine im Rahmen einer Tumortherapie eingesetzte Chemotherapie greift in diese ungeordneten Teilungsvorgänge ein.

Wirkprinzipien der Chemotherapie bei Brustkrebs

Über verschiedene Ansätze wird hier die Teilung und damit die Vermehrung der Zelle gehemmt. Dies führt schlussendlich zum Stillstand des Tumorwachstums (Zytostase) und zum Absterben der Tumorzellen (zytotoxische Wirkung). Die molekularen beziehungsweise pharmakologischen Wirkprinzipien sind hierbei sehr vielfältig. Sie setzen meist auf der Ebene der Weitergabe der Erbinformation (Desoxyribonukleinsäure, DNS) an. Als wesentliche Grundprinzipien sind zu nennen:

  • Alkylanzien (zum Beispiel Cyclophosphamid): Hierunter versteht man Medikamente, deren Gabe Verklebungen zwischen den einzelnen DNS-Strängen hervorruft, die eine korrekte Weitergabe der Erbinformation verhindern und einen Abbruch des Zellteilungsvorgangs bewirken.
  • Antimetabolite (zum Beispiel 5-Fluorouracil): Antimetabolite sind künstlich veränderte Bestandteile der DNS, die statt der eigentlich erforderlichen Moleküle in die DNS eingebaut werden (zum Beispiel 5-Fluorouracil anstatt Uracil). Dies provoziert ebenfalls den Abbruch der Zellteilung.
  • Alkaloide und Mitosegifte (Medikamente zur Beeinflussung der Mikrotubuli und der Mitosespindel, zum Beispiel Docetaxel, Paclitaxel und Vinorelbin): In einer bestimmten Phase der Zellteilung (Mitose) wird die in den Chromosomen verpackte, doppelt vorliegende Erbinformation durch feine Spindeln (Mikrotubuli) an die jeweils entgegengesetzten Enden einer sich teilenden Zelle bewegt, um zwei voneinander unabhängige Zellen entstehen zu lassen. Dieser Prozess wird durch Chemotherapeutika dieser Gruppe blockiert. Dadurch kommt es zu einem Abbruch der Mitose mit Untergang der betroffenen Zelle.
  • Onkolytische Antibiotika (zum Beispiel Epirubicin, Mitomycin C): Hierbei handelt es sich um eine Gruppe sehr unterschiedlicher Medikamente, deren gemeinsames Wirkprinzip darin besteht, dass sie die Zellteilung durch Hemmung der Herstellung dafür essenzieller Eiweiße (Proteine) oder aber der DNS selbst beeinflussen.
  • Andere Chemotherapeutika: Unter dieser Bezeichnung werden sämtliche Zytostatika zusammengefasst, deren Wirksamkeit sich durch keinen der beschriebenen Mechanismen entfaltet.

Ziele und Zeitpunkt der Chemotherapie bei Brustkrebs

In der Brustkrebstherapie gibt es mit der kurativen und der palliativen Intention prinzipiell zwei Zielrichtungen, für die eine Chemotherapie eingesetzt wird. Die kurativ (= adjuvante) Chemotherapie erfolgt, wenn der Krebs bei der ersten Feststellung der Erkrankung nur in der Brust zu finden ist. Die palliative Chemotherapie erfolgt im fortgeschrittenen Stadium.

Kurative Intention hinter der Chemotherapie bei Brustkrebs

Unter der sogenannten kurativen Intention (curare: lateinisches Wort für „heilen“; heilende Absicht) versteht man die Absicht, eine Patientin nach erfolgter Operation und/oder Strahlentherapie durch den Einsatz einer medikamentösen Therapie zu heilen. Eine in einer solchen Situation verabreichte Chemotherapie wird auch „adjuvante Chemotherapie“ genannt (adjuvare: lateinisches Wort für „helfen“). Ziel ist es dabei, unsichtbare, möglicherweise nach Operation und/oder Strahlentherapie im Körper verbliebene Tumorzellen zu vernichten. Eine Heilung kann auch durch den Einsatz der wirksamsten Medikamente nicht garantiert werden, jedoch kann man durch langjährige Erfahrungen und Ergebnisse aktueller Studien abschätzen, inwieweit die Chancen auf Heilung durch eine bestimmte Chemotherapie verbessert werden können. Diese Chancen werden im individuellen Gespräch mit der Patientin gegen die möglichen Nebenwirkungen der Therapie abgewogen.

Palliative Intention hinter der Chemoterapie bei Brustkrebs

Unter der palliativen Intention (pallium: lateinisches Wort für „Mantel“; Beschwerden lindernde Absicht) versteht man die Absicht, die Beschwerden einer Patientin im fortgeschrittenem Stadium der Erkrankung zu lindern. Hat eine Brustkrebserkrankung zu Tochtergeschwülsten (Metastasen) in anderen Organen geführt, ist eine dauerhafte Heilung der Erkrankung nach gegenwärtigem Kenntnisstand in der Regel nicht möglich. Die Patientin ist als chronisch Erkrankte zu behandeln. Der Einsatz von Chemotherapien soll hier vor allen Dingen die Lebensqualität der Patientin erhalten und durch die Krebserkrankung hervorgerufene Beschwerden lindern bzw. verhindern, dass Beschwerden auftreten. Dazu wird zeitweise eine sogenannte palliative Chemotherapie verabreicht, um die Tumoraktivität zurückzudrängen. Ziele dieser Maßnahme sind eine Stabilisierung und eine möglichst langfristige Kontrolle der chronischen Erkrankung.

Zeitpunkt für die Chemotherapie bei Brustkrebs

Eine adjuvante Chemotherapie sollte zumeist spätestens 4 bis 6 Wochen nach abgeschlossener operativer Therapie eingeleitet werden. In Einzelfällen muss, zum Beispiel aufgrund von Wundheilungsstörungen oder internistischen Problemen, davon abgewichen werden. In speziellen Situationen kann manchmal bewusst zunächst eine Strahlentherapie erfolgen, zum Beispiel wenn ein sehr hohes Risiko für ein Lokalrezidiv besteht und dies vordergründig wichtiger erscheint als die Gefahr einer Fernmetastasierung.

Eine palliative Chemotherapie kommt in der Regel dann zum Einsatz, wenn die Tumorerkrankung Beschwerden verursacht, die sich durch andere Maßnahmen nicht besser mildern lassen. Des Weiteren kann eine palliative Chemotherapie auch dann verabreicht werden, wenn die Art und Weise der Ausbreitung der Tumorzellen mit dem Auftreten von Beschwerden rechnen lässt.

Ablauf der Chemotherapie bei Brustkrebs

Durchführung in einer spezialisierten Einrichtung

Eine Chemotherapie bei Brustkrebs sollte stets in einer darauf spezialisierten, erfahrenen Einrichtung durchgeführt werden. Dabei kann es sich um ein Brustzentrum, eine Klinik oder eine onkologisch versierte Praxis handeln. In jedem Fall müssen die strukturellen Voraussetzungen zur Durchführung dieser Behandlung gegeben sein. Dies beinhaltet die technische Infrastruktur, die die sichere Verabreichung der Wirkstoffe gewährleistet und den gefahrlosen und korrekten Transport der Substanzen von der Apotheke zum Behandlungsplatz garantiert. Ferner müssen versierte, erfahrene Mitarbeiter – sowohl von ärztlicher als auch von pflegerischer Seite – die Therapie durchführen beziehungsweise überwachen und begleiten, um den problemlosen Ablauf der Behandlung zu sichern.

Schließlich ist es bei aller technischen Exaktheit und bei aller wissenschaftlichen Modernität dieser speziellen Therapieverfahren entscheidend, die Ängste und Sorgen der betroffenen Frauen, die sich in diesem Moment in einer Ausnahmesituation befinden, wahrzunehmen und aufzufangen. Ein erfahrenes und hierfür qualifiziertes Team gibt der Betroffenen, die sich der Behandlung anvertraut, nicht nur die Sicherheit einer hochmodernen Therapie. Vielmehr gibt es ihr vor allem auch die menschliche Wärme und die Zuwendung, die in dieser Situation von größter Bedeutung sind und die Gewissheit geben, auf dem bevorstehenden Weg nicht allein zu sein. Chemotherapien sollten in Zentren mit viel Erfahrung durchgeführt werden.

Verabreichungsformen bei einer Brustkrebs-Chemotherapie

Eine Chemotherapie kann entweder als Infusion in eine Vene oder als orale Therapie in Tablettenform verabreicht werden.

Infusionen über Verweilkanüle oder intravenöses Portsystem

Bestimmte Substanzen wie zum Beispiel Anthrazykline und Taxane – die beiden derzeit wirksamten Chemotherapien gegen Brustkrebs – können nur als Infusion gegeben werden. Dies ist in der Regel über die Anlage einer Verweilkanüle in eine Armvene möglich. Sollte an den Armen anatomisch bedingt keine geeignete Venensituation für die wiederholte Durchführung einer Chemotherapie vorliegen oder sollte, zum Beispiel nach beidseitiger Brustkrebsoperation, es nicht möglich sein, einen peripheren Zugang zu wählen, muss die Infusion über einen zentralen Zugang erfolgen. Dies kann auch dann notwendig werden, wenn die Chemotherapie in einer bestimmten Dosierung erforderlich ist, die für eine Armvene zu belastend wäre.

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Von HoRaMi – http://www.pflegewiki.de/wiki/Bild:Viggo_legen_18.jpg, CC BY-SA 3.0, Link

In dieser Situation wird implantieren Ärzte zumeist ein sogenanntes intravenöses Portsystem. Hierbei handelt es sich um ein Infusionssystem aus einer kleinen Metallkammer mit aufliegender Silikonmembran und einem sich daran anschließenden Schlauchsystem. Das Portsystem wird im Rahmen eines kleinen Eingriffs in örtlicher Betäubung etwas unterhalb des Schlüsselbeins unter die Haut eingebracht und dort fixiert. Der aus der Portkammer abgehende Schlauch wird über eine größere Vene schlussendlich bis in die große Hohlvene (Vena cava) vorgeschoben. Die Medikamente werden dann über Punktion mit einer Nadel durch die Haut und die Silikonmembran in die Portkammer appliziert. Über das Schlauchsystem gelangen sie dann direkt in die große Hohlvene und damit in den Körperkreislauf.

Ein Portsystem kann man mehrere hundert Male benutzen und über Jahre implantiert lassen. Allerdings besteht auch das Risiko einer Thrombose oder Infektion. Im Einzelfall müssen deshalb Vorteile und mögliche Risiken einer Portanlage gegeneinander abgewogen werden. Wie lange ein Portsystem in der individuellen Situation verbleiben soll, hängt natürlich auch davon ab, ob in absehbarer Zeit weitere Infusionstherapien zu erwarten sind bzw. ob der Port ständig gebraucht wird.

Verabreichung der Chemotherapie in Tablettenform

Einige Chemotherapien können mittlerweile auch in Tablettenform eingenommen werden. In der Brustkrebstherapie spielen hier vor allen Dingen die Medikamente Vinorelbin (Navelbine®) und Capecitabin (Xeloda®) eine Rolle. Diese können rezeptiert und über die Apotheke ausgegeben werden. Die Einnahme erfolgt nach genauer Absprache mit dem behandelnden Arzt, der z.B. die Zahl der einzunehmenden Tabletten festlegt.

Dosierung bei einer Chemotherapie bei Brustkrebs

Die Dosierung, also die verabreichte Medikamentenmenge, wird in den meisten Fällen an die Körperoberfläche der Patientin angepasst. Diese wird nach einer festgelegten Umrechnungsformel aus dem Körpergewicht und der Körpergröße ermittelt. Sollten im Laufe einer Behandlung größere Schwankungen des Körpergewichts auftreten, sollten diese mit dem behandelnden Arzt besprochen werden, und es sollte gegebenenfalls eine Änderung der Dosierung erfolgen.

Begleittherapien (supportive Therapien) zur Chemotherapie

Um mögliche Nebenwirkungen der Behandlung zu vermeiden, werden in den meisten Fällen vor, während oder nach der Chemotherapie bei Brustkrebs begleitende Schutzmedikamente verabreicht. Hierbei handelt es sich zum Beispiel um Wirkstoffe gegen Übelkeit oder gegen eine mögliche Reizung der Magenschleimhaut. Ferner ist manchmal die kurzzeitige Gabe eines milden Kortisonpräparats erforderlich.

Behandlungsintervalle bei einer Brustkrebs-Chemotherapie

Die Durchführung einer Chemotherapie bei Brustkrebs gliedert sich in die wiederholte Verabreichung der Wirkstoffe in festgelegten Abständen. Dies bezeichnet man auch als „Zyklen“ oder „Kurse“. Je nach Art und Zusammensetzung der Chemotherapie liegen zwischen den jeweiligen Zyklen 1 bis 4 Wochen. Die Gesamtzahl der erforderlichen Zyklen ist meist in Abhängigkeit vom Behandlungsschema standardisiert. Einige Chemotherapien erfolgen auch mehrere Tage in Folge oder über 24 Stunden als kontinuierliche Infusion.

Mögliche Nebenwirkungen einer Brustkrebs-Chemotherapie

Der Einsatz einer Chemotherapie gegen Tumorzellen führt zu einer wirksamen Schädigung dieser Zellen und im Idealfall zu deren Vernichtung. Dabei greifen die Wirkstoffe vor allem in Teilungsmechanismen sich rasch vermehrender Zellen bzw. Zellverbände ein. Leider kann dabei nicht unterschieden werden, ob es sich um tumoröse, also bösartige Prozesse oder um physiologische Abläufe im menschlichen Körper handelt. Daher rühren auch mögliche Nebenwirkungen von Chemotherapien bei Brustkrebs:

  • Auswirkungen auf das Blutbild
  • Übelkeit
  • Beeinträchtigung des Magen-Darm-Trakts
  • Haarverlust

Gefahr der Entstehung eines Paravasats bei Infusionstherapien

Eine große, wenn auch seltene Gefahr bei der Gabe von Zytostatika besteht in der Möglichkeit eines sogenannten Paravasats. Darunter versteht man das unbeabsichtigte Übertreten chemotherapeutischer Wirkstoffe während einer Infusionsbehandlung in das umliegende Gewebe. Dies kann zum Beispiel durch das Platzen einer Vene oder unbemerktes Herausrutschen einer Infusionskanüle geschehen.

Das Risiko hierfür ist durch ein geschultes, erfahrendes Team zunächst einmal sehr gering. Denn Infusionstherapien erfolgen nur nach Anlage eines sicheren Venenzugangs. Sollte es dennoch, z.B. aus den genannten Gründen, zu einem Paravasat kommen, hängt es sehr von der Art des Wirkstoffs ab, ob eine Gewebeschädigung zu befürchten ist. Im Einzelfall werden Sofortmaßnahmen unternommen. Je nach Substanz sind dabei Kühlung, Überwärmung oder die Unterspritzung der betroffenen Stelle mit Medikamenten hilfreich. In einer für die Durchführung von Chemotherapien qualifizierten Institution sind stets die personellen und apparativen Voraussetzungen vorhanden, um die schnelle und sichere Versorgung eines Paravasats zu gewährleisten.

Erste Hinweise auf ein Paravasat können sein:

  • Schmerzen im Arm oder an der Kanüle
  • Schwellung hinter der Einstichstelle
  • Verfärbung der Haut

Allerdings kommt es bei vielen Chemotherapien bei Brustkrebs im Laufe der Zyklen zu einer Schmerzhaftigkeit der Venen. Dies ist nicht mit einem Paravasat gleichzusetzen. Auch bei einem Port kann sich ein Paravasat ereignen. Ein Paravasat stellt eine große Gefahr dar.

Auswirkungen der Chemotherapie auf den Kinderwunsch

Für viele junge Frauen, die sich mit einer Tumorerkrankung auseinandersetzen müssen, ist das Thema „Fruchtbarkeit und Kinderwunsch“ von großer Wichtigkeit. Die Erkrankung ist plötzlich zu einem Zeitpunkt aufgetreten, an dem die Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist. Diese Frauen bedürfen einer besonderen Zuwendung und Beratung hinsichtlich dieser Problematik. Bei jeder Planung einer onkologischen Therapie muss zuerst die Sicherheit der betroffenen Patientin im Vordergrund stehen. Jegliche Therapieanstrengung muss darauf abzielen, die bestmögliche Behandlungsoption für die betroffene Frau auszuwählen.

Ausschaltung der Eierstocksfunktion durch eine Chemotherapie

Manche Brustkrebsarten, die an Ihrer Zelloberfläche Rezeptoren für weibliche Hormone tragen, werden durch Hormone in ihrem Wachstum angeregt. Insofern ist es sinnvoll und wünschenswert, wenn dieser hormonelle Reiz zumindest für einige Zeit unterdrückt wird. Dies kann durch spezielle Gegenhormontherapien erfolgen wie auch als Nebenwirkung einer aus anderen Gründen erforderlichen Chemotherapie. Aus Studien ist bekannt, dass z.B. das früher regelmäßig eingesetzte CMF-Therapieschema in einem hohen Maße zu einer dauerhaften Ausschaltung der Eierstocksfunktion und damit der dort stattfinden Hormonproduktion führt. Die Folgen sind das Ausbleiben der Regelblutung und der Übergang in die Menopause. Die derzeit regelmäßig in der Brustkrebsbehandlung durchgeführten Standardchemotherapien haben diesbezüglich ein geringeres Wirkpotenzial, was dazu führt, dass bei jungen Patientinnen in vielen Fällen einige Zeit nach der Chemotherapie eine erneute hormonelle Funktion der Eierstöcke eintritt.

Sollte für die sichere Behandlung der Tumorerkrankung eine konsequente Unterdrückung der hormonellen Aktivität der Eierstöcke erforderlich sein, so muss dies zunächst im Vordergrund stehen und die Therapieentscheidungen leiten. Sollte ein hormonell nicht beeinflussbarer Brustkrebs vorliegen, muss die Eierstocksfunktion im Anschluss an die Chemotherapie nicht dauerhaft unterdrückt werden. Studien haben hier Möglichkeiten gezeigt, mit dem parallel zur Chemotherapie durchgeführten Einsatz sogenannter GnRH-Analoga die Aktivität des Eierstocks vorab herunterzusetzen und somit potenzielle Schädigungen durch die Chemotherapie zu vermindern.

Konservierung von Eizellen und Eierstockgewebe vor der Chemotherapie

Auch besteht bei einem erwarteten Kinderwunsch nach abgeschlossener Tumortherapie die Möglichkeit, Eizellen oder Eierstockgewebe vor Beginn der Chemotherapie zu konservieren, um zu einem späteren Zeitpunkt die Option einer künstlichen Befruchtung (In-vitro-Fertilisation, IVF) oder einer Re-Transplantation von Eierstockgewebe wahrnehmen zu können.

Dieses Thema ist sehr vielschichtig und bedarf einer individuellen, detaillierten Beratung, die dem Risiko der Patientin und den Möglichkeiten des Erhalts der Fruchtbarkeit im Einzelfall Rechnung trägt. Hierzu hat sich unlängst in Deutschland ein Netzwerk verschiedener qualifizierter Zentren zusammengeschlossen, welches sich der kompetenten Betreuung von Patientinnen mit dieser Problematik widmet (FertiPROTEKT; nähere Informationen unter fertiprotekt.de).

Autor:
Prof. Dr. med. Michael Eichbaum

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